第一章  总则

第一条上海市城乡居民基本医疗保险是由政府部门主办，以财政补贴为主，个人缴费为辅的一项非营利性的社会基本医疗保险。将大学生纳入城乡居民基本医疗保险，是国家以保障大学生基本医疗需求为目的，为大学生病有所医做出的制度安排。为了切实保障学生的基本医疗，扩大纳入上海市城乡居民基本医疗保险覆盖范围，根据以下四个文件的有关规定，结合学校实际，制定本实施办法。

（一）国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119号）文件；

（二）上海市人力资源社会保障局等《关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知》沪人社医发(2011)45号文件；

（三）上海市《关于做好本市大学生医保过渡期结束后有关工作的通知》沪人社医发【2014】37号文件；

（四）上海市人力资源社会保障局等《关于做好本市大学生基本医疗保障工作的通知》沪人社医发〔2016〕42号

第二条本实施办法适用的参保对象为在复旦注册接受全日制普通高等学历教育的本科、高职学生、预科生及接受全日制研究生学历教育的非在职研究生（含港、澳、台学生）。

（以上属于本实施办法规定的保障对象的人员，以下简称“大学生”）

第三条本实施办法不适用于在复旦注册接受非全日制普通高等学历教育，或者在复旦注册接受非学历教育的各类学生。

第四条大学生享受城乡居民基本医疗保险的起止时间为：

（一）大学生参加居民医保的登记缴费及医保待遇与本市中小学生相同：从入学当年9月起，享受大学生医保待遇，并根据上海市医保中心通知缴纳下一年度的医保费，入学前原享受本市居民医保待遇的，统一转为享受大学生医保待遇。

（二）自办理离校手续，并按学籍管理规定注销学籍之日起，停止享受本办法规定的基本医疗保险待遇；大学生毕业后至当年医保年度结束（12月31日）前，未参加本市城镇职工基本医疗保险的，发生符合本市医疗保险规定的普通门急诊和住院医疗费用，凭院系相关证明材料由大学生向我校提出申请，并由我校受理相关医疗费用零星报销事宜。

（三）按学籍管理规定办理因病等休学手续的，休学期间继续享受本办法规定的基本医疗保险待遇。

（四）凡因出国办理休学手续的学生，其基本医疗保险的受益地域仅限于大陆境内。

第五条大学生城乡居民基本医疗保险分为普通门急诊、门诊大病、住院城乡居民基本医疗保险三类。各类纳入城乡居民基本医疗保险具体的用药、诊疗项目和服务设施等的支付范围，按照上海市居民医保有关规定执行（药品和诊疗项目的分类自负办法除外）。

第六条杨浦区医疗保险事务中心（以下简称“区医保中心”）是学校所属的区医保中心。学校选择上海市医保定点医院作为大学生城乡居民基本医疗保险定点医疗机构，根据具体病情转诊到医保定点医院就医。

第二章  管理体制

第七条学校成立由负责后勤保障工作的分管校长担任组长,分管学生工作和财务工作的校领导担任副组长,总务处、财务处、教务处、研究生院、学生工作部(以下简称学工部)、研究生工作部(以下简称研工部)等相关职能部门和校医院负责人参加的“复旦大学学生城乡居民基本医疗保险工作小组”（以下简称“工作小组），负责统一组织与协调复旦大学学生纳入本市城乡居民基本医疗保险工作。

第八条工作小组的办公室设在校医院，具体负责办理学生城乡居民基本医疗保险工作有关的各项日常事务，其具体职责是：

（一）为大学生提供普通门诊医疗服务；

（二）办理校内门诊的诊疗及收费；

（三）校外医院门诊的转诊及登记手续；

（四）按时将符合本办法规定的大学生个人信息，按上海市医疗保险事务管理中心（以下简称“市医保中心”）规定的信息格式汇总后，到学校所属的区医保中心办理登记参保手续，并做好参保学生信息的留档工作；

（五）按需到学校所属区医保中心申领《上海市城乡居民基本医疗保险(大学生)住院结算凭证》（以下简称“住院结算凭证”），并负责保管、登记、签发与核销申领来的住院结算凭证；

（六）审核报销大学生在校外医疗机构和外地发生的普通门急诊费用；

（七）受理大学生在外地发生的符合规定的住院费用的报销申请，向学校所属区医保中心申请零星报销；

（八）协助财务处管理大学生城乡居民基本医疗保险资金。

（九）受理大学生在本市发生门急诊大病材料的申请。

第九条总务处主要承担下列与大学生城乡居民基本医疗保险工作有关的职责：

（一）协助校医院做好与实施大学生城乡居民基本医疗保险工作相关的职能部门之间的联系、沟通、协调工作；

（二）保障校医院实施大学生城乡居民基本医疗保险工作的资源配置。

第十条大学生城乡居民基本医疗保险资金和医疗帮困资金的管理与会计核算工作由财务处负责。具体职责是：

（一）向上海市财政申请大学生普通门急诊医疗补助资金（以下简称“补助资金”），并在每年年终与上海市财政进行年终清算；

（二）在学校预算中安排用于大学生城乡居民基本医疗保险和医疗帮困的资金；

（三）负责向大学生支付普通门急诊报销费用和从学校所属区医保中心收到的学生外地住院报销费用，以及向贫困学生支付医疗帮困资金；

（四）完成扣缴参保大学生的个人缴费，缴费标准每年按医保中心的通知执行。

（五）在规定时间内将所有参保大学生缴纳的居民医保费款项划转至区县医保中心指定的银行账户以及负责医疗帮困资金的会计核算和年度决算工作。

第十一条教务处、研究生院、信息办主要负责协助校医院，完成可享受大学生城乡居民基本医疗保险待遇的大学生个人信息的登记、变更及大学生医保注销工作。具体职责是：

（一）每学年的8月31日（含）前，将符合本办法规定参保对象的大学生个人信息，按市医保中心规定的信息格式提供给校医院，并开通学生就医权限，由校医院按照所属的区医保中心规定的时间要求办理集中登记手续；

（二）每年按照学籍管理规定，及时注销离校学生的就医权限。

第十二条学工部、研工部主要承担下列与大学生城乡居民基本医疗保险工作有关的职责：

（一）在各自分管的学生范围内，做好大学生城乡居民基本医疗保险制度的宣传、参保工作，不断提高上海市城乡居民基本医疗保险在大学生中的覆盖水平，做到应保尽保。由区医保中心返还至我校的医保费专用收据，由学工部、研工部逐一发放给参保的大学生；

（二）建立大学生医疗帮困基金，并具体负责对个人自负医疗费（包括治疗大病重病所需非医保支付范围内的医疗费）有困难的学生给予帮助；

（三）鼓励大学生自愿参加商业保险，并负责各自分管的学生的商业保险理赔工作，以进一步提高大学生的基本医疗保险后医疗保障水平。

第三章  普通门急诊纳入城乡居民基本医疗保险与就医管理

第十三条大学生的普通门急诊是除住院和大病门诊以外的疾病治疗。

第十四条大学生发生的符合规定的普通门急诊医疗费用按下列比例由学校和大学生个人分担：

（一）属于本办法保障对象的大学生在校医院门诊的医疗费用，学校承担90%，个人承担10%；

（二）属于本办法保障对象的学生在符合规定的校外医院门急诊就诊的医疗费用，按照医保中心规定执行，每年按照新医保政策待遇同步调整。现行的标准为：门急诊医疗费用设置起付线300元，一个自然年度累计超过起付线以上的部分，在一级医疗机构就医的，由学校支付70%，个人自负30%；在二级医疗机构就医的，由学校支付60%，个人自负40%；在三级医疗机构就医的，由学校支付50%，个人自负50%，在外省市就医统一报销60%。

（三）不属于本办法保障对象的在籍学生，可凭校园一卡通在校医院门诊就医，费用由个人全额承担。

第十五条大学生的普通门诊必须先到校医院就诊，并利用校园卡支付个人负担的10%的医疗费。

第十六条因病情需要转到本市医保定点医院就医的，由校医院的接诊医生在病史上注明转诊建议，并开具转诊凭证后，在转诊凭证的一个月有效期内到指定的转诊医院科室就诊。

第十七条转诊一般限转一科，最多不超过两个科，同一种病不得同时兼看中西两科（医生提出会诊除外）。

第十八条大学生校外就医实行转诊制度，先由学生自费垫付（用其他医保不可报销），按第六章的有关规定报销结算。未经转诊发生的门诊医疗费用不予报销，全部由大学生个人负担。

第十九条大学生在本市和外省市发生急诊范围内的疾病，可拨打120急救中心或直接到就近的医保定点医疗机构就诊，急诊无需转诊，所发生的医疗费用，先由学生自费垫付后，按第六章的有关规定报销结算。

第二十条如急诊后需要复诊、继续检查治疗者，应按照校医院普通门诊就医流程，办理相关转诊手续，即可继续在原急诊就诊医院科室诊治。

第二十一条大学生因病等休学及因学校批准在外省市开展教育实习、课题研究、社会调查等工作期间，需要在外省市接受普通门诊医疗时，在征得校医院同意后，可至当地医保定点医疗机构就诊，所发生的医疗费用，先由学生自费垫付后，按第六章的有关规定报销结算。

第二十二条寒暑假期间居住地为本市的大学生的普通门诊应回校医院就诊；居住地在本市郊区或外省市的学生，可就近在居住地的医保定点医院就诊，发生的普通门急诊医疗费先由学生自费垫付后，按第六章的有关规定报销结算。

第四章  门诊大病纳入城乡居民基本医疗保险与就医管理

第二十三条大学生的门诊大病医疗是指下列大病的门诊治疗：

（一）重症尿毒症透析治疗（含肾移植后的门诊抗排异）；

（二）恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查；

（三）精神病（限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）；

（四）血友病；

（五）再生障碍性贫血。

第二十四条大学生因门诊大病在本市发生的符合本市城乡居民基本医疗保险有关规定的医疗费用，按照普通门急诊结算，其余部分纳入城乡居民大病保险，由城乡居民大病保险支付50%。

第五章  住院纳入城乡居民基本医疗保险与就医管理

第二十五条大学生的住院医疗包括门诊住院、急诊住院和急诊观察室留院观察。

第二十六条大学生住院医疗待遇按医保中心规定执行，每年按照新医保政策待遇同步调整。现在执行的标准为：大学生每次住院发生的属于本市城乡居民基本医疗保险支付范围之内的医疗费用设置起付标准（一级医疗机构50元、二级医疗机构100元、三级医疗机构300元），超出起付标准以上的部分，在一级医疗机构住院的医保支付80%，个人自负20%；在二级医疗机构住院的医保支付75%，个人自负25%；在三级医疗机构住院的医保支付60%，个人自负40%。

第二十七条大学生在本市的医保定点医院住院，应凭医保定点医院出具的住院通知书、身份证复印件、学生证复印件和校园卡到校医院开具住院结算凭证。并在自住院结算凭证签发之日起7日内到医保定点医院办理登记手续。在办理住院登记手续时，应将住院结算凭证的第一联（医疗机构结算联）交至医保定点医院，并出示学生证、身份证或其他有效证件。

第二十八条大学生因病休学及因学校批准在外省市开展教育实习、课题研究、社会调查等工作期间需要在外地门诊就医或住院时，应征得校医院同意后，方可到当地医保定点医疗机构就医。住院期间所发生的医疗费用，由大学生个人自行垫付后，按第六章的有关规定报销结算。

第二十九条大学生在外省市急诊住院时，应选择当地医保定点医疗机构就医。住院期间所发生的医疗费用，由学生个人自行垫付后，按第六章的有关规定报销结算。

第六章  医疗费用的报销结算

第三十条大学生的下列医疗费用应到校医院申请报销结算：

（一）在本市发生的急诊和转诊的普通门诊医疗费；

（二）在外省市发生的符合规定的普通门急诊医疗费。

（三）在外省市发生的符合规定的住院医疗费。

第三十一八条大学生个人垫付急诊和转诊医疗费，以及外省市普通门急诊医疗费，当报销金额低于300元时，学生先自行保管好相关票据，待累计额超过300元后，凭校园卡（外省发票需带学生证）、转诊凭证（仅适用于转诊医疗）、病史资料、医疗费票据及明细账单等到校医院办理审核、报销手续。符合本市城乡居民基本医疗保险有关规定的部分，累计超过起付线（300元）以上的医疗费用，按照比例予以报销，并由财务处负责通过银行卡支付给大学生。

第三十二条大学生个人自行垫付外省市住院医疗费后，必须在出院或治疗后6个月内，凭校园卡、身份证复印件、出院小结、病史资料、医疗费原始收据及明细账单到校医院申请报销。

第三十三条校医院在受理大学生提交的外地住院费报销申请后，登记每位大学生医疗费发票总金额及发票张数等信息。然后按月汇总后到学校所属区医保中心申请零星报销。区医保中心审核后，将相关费用拨付到学校。

第三十四条学校收到区医保中心拨付的费用，并经过校医院逐一确认并及时通知学生，由财务处负责将报销的金额划入大学生的银行卡中。

第三十五条校医院在办理医疗费用的报销审核时，对于下列费用一律不予报销，全额由大学生个人自理：

（一）未经校医院同意，自行去医保点医院或其他医院就诊和住院发生的费用；

（二）经转诊后发生的检查费、药品费用及住院费用等超出本市城乡居民基本医疗保险支付范围的费用；

（三）超过转诊有效期的就诊医疗费用；

（四）救护车费、药房自行购买药品的费用；

（五）属于《上海市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围》的费用：挂号费、出诊费、会诊费、特需服务费用；各种整容、矫形、健美的手术治疗、药品、器具等费用；各种预防保健诊疗项目（如各种疫苗预防接种）、各种健康体检、各种医疗咨询、健康预测诊疗项目等；自杀自残、酗酒、交通肇事或事故、打架斗殴及医疗事故等所造成的伤害或伤残，其所发生的一切费用。

（六）超过报销截止日期的费用。

第三十六条各类医疗费原始票据报销起止日期为：

（一）外地住院医疗费原始票据的报销截止期为治疗结束后的6个月；

（二）本市急诊、转诊以及外省市普通门急诊医疗费设置起付线的计算时间按自然年度计算，即1月1日至12月31日。

（三）本年度医保报销起始时间为当年的4月1日，本年度医疗费的报销时间截止到下一年度的3月31日 ，过期不予受理。

第七章  其他

第三十七条享受城乡居民基本医疗保险的大学生应诚实守信，严格遵守大学生城乡居民基本医疗保险制度的各项管理规定。如有外借或冒名使用“校园一卡通”、谎报医药费等行为，一经查实，按《复旦大学学生违纪处分条例》的有关规定对当事人给予相应处理；情节严重并构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十八条享受城乡居民基本医疗保险的大学生应妥善保管从校医院领取的住院结算凭证。因保管不当或遗失后被他人冒用而发生的医疗费用，由个人承担。

第三十九条享受城乡居民基本医疗保险的大学生，因公或因私短期出国或去港澳台地区，必须按规定办理必要的商业医疗保险。在境外和港澳台地区发生的医疗费用由学生个人承担或者通过商业医疗保险解决，不按本办法报销。

第四十条为向个人自负医疗费有困难的大学生提供帮助，学校设立“复旦大学学生医疗帮困基金”。医疗帮困基金的帮困对象和使用方法，按《复旦大学学生医疗帮困基金管理办法》执行。

第四十一条本市低保家庭及重残大学生的个人缴费及门急诊起付线享受政府补助，具体办法按照本市居民医保的相关规定执行。

第八章  附则

第四十二条本办法由财务处和总务处负责解释。

第四十三条本办法自2019年9月1日起试行。